各乡镇人民政府，县政府各部门：　　

        《太康县新型农村合作医疗统筹补偿方案（2010年版）》已经县政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。 

                                                                                                                                                                                                                                                                             二○○九年十二月三十日  

                                                                                                                        太康县新型农村合作医疗统筹补偿方案（2010年版） 

　规范和完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）统筹补偿方案，是新农合制度建设的基础和核心。为进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，推进新农合制度建设，根据《卫生部、民政部、财政部、农业部、中医药局关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔2009〕68号）和《河南省卫生厅、河南省财政厅、河南省中医药管理局〈关于印发河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2010年版）〉的通知》（豫卫农卫〔2009〕4号）精神，结合实际，制定以下方案。　　

一、基本原则　　

（一） 坚持大额医疗费用补助为主、兼顾受益面。既保障农民因大病而遇到的风险补助，又能使农民因小病得到合理的医疗费用补助。　　

（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要将合作医疗基金最大程度地用到农民身上，又要避免出现基金透支，确保基金安全。　　

（三）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，坚持网络直报，确保补助资金及时兑现。　　

（四）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊。　　

（五）保持政策的稳定性和连续性。原则上统筹补偿方案的调整应从新的年度开始执行，确保在一个运行年度内参合农民公平享受新农合政策。　　

二、统筹补偿模式　　

实行大病统筹加门诊家庭账号的补偿模式。设立大病统筹基金对住院费用按比例补偿，将部分慢性病门诊费用纳入大病统筹基金支付范围；设立家庭账户基金对参合家庭成员的门诊费用直接补偿。　　

三、基金使用及基金补偿范围　　

2010年开始，新农合筹资水平提高到每人每年150元，其中，中央和地方财政补助120元，农民个人缴费30元。新农合基金主要用于建立大病统筹基金、门诊家庭账户和风险基金。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集统筹基金总额的25%，其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集统筹基金总额的15%（含风险基金）。　　

新农合基金只能用于参合农民的医疗费用补偿。应由政府保障的公共卫生服务项目如计划免疫、妇幼保健、健康教育等不应列入新农合补偿范围。　　

新农合基金用于支付《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录》内的药品费用、新农合诊疗项目和医疗服务设施范围目录内的诊疗费用。对使用目录外的药品费用、诊疗费用和超标准收费、自立项目收费，以及违反基本药物政策规定、药品不按规定比例加成、超过统一限价标准而造成的不合理收费，新农合基金均不予支付。　　

四、住院补偿　　

（一）合理设置起付线和封顶线。在定点医疗机构住院纳入补偿范围的住院费用起付线，乡级为100元，县直一级为200元，县直二级为300元，市级为600元，省级为800元。在省外医疗机构住院纳入补偿范围的住院费用起付线为1000元。封顶线以当年实际获得的统筹补偿金额累计计算，每人不得超过6万元。　　

（二）科学设定补偿比例。住院费用报销按比例补偿的，同级医疗机构只设一个补偿比例，乡级定点医疗机构住院补偿比例为70%，县直一级为65%，县直二级为55%，省、市级及省外为45%。　　

（三）继续探索新农合单病种限价管理。结合本地实际，对阑尾炎等部分常见病、多发病实行单病种限价管理，合理确定限价标准及定额补偿标准，加强对病种确认及出入院标准的审核和管理。　　

（四）为鼓励孕产妇住院分娩，对参合产妇住院正常分娩的，每产次给予150元的定补。病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。　　

（五）对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，先执行优惠政策，再对符合合作医疗补偿范围的医疗费用按照新农合规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。　　

（六）筹资时限内尚未出生而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可享受参合母亲同等报销待遇，与参合母亲合计计算一个封顶线。　　

五、门诊补偿　　

家庭账户基金由家庭成员共同使用，用于家庭成员门诊医药费用支出，用完为止，超支不补，结余可结转下年度使用，但不得用于冲抵下一年度参合缴费资金。　　

六、慢性病补偿　　

将恶性肿瘤、慢性肾功能不全、高血压病、心脏病、风湿病、脑血管病后遗症、肝硬化、糖尿病、精神分裂症、慢性支气管炎、慢性胃炎、妇科病等十一种慢性病人，在乡镇卫生院门诊看病，其费用纳入大病统筹基金支付范围，家庭账户资金用完后，可享受40%的补助，不设起付线，病人每次处方用药量不得超过七日剂量。每人每年累计最高补助金额不得超过600元。结核病、高血压病、肝病、糖尿病、慢性支气管炎、脑血管病等六种慢性病人，在太康县疾控中心慢性病防治门诊看病，可享受慢性病门诊补偿，补偿比例及报销办法参照乡镇卫生院慢性病补偿办法执行。　

　七、完善转诊和结算办法　　

（一）全县实行“一卡通”，坚持县内住院持卡就诊和48小时登记制度。按照简化程序、方便群众的原则，参合农民凭合作医疗证可在全县范围内自由选择定点医疗机构就诊，48小时内登记就诊卡号，不需办理转诊手续，医疗费用补偿实行定点医疗机构直接补偿。家庭账户门诊费用补偿，凭就诊卡、合作医疗门诊处方及门诊发票在就诊机构直接递减。住院费用补偿，出院后，凭就诊卡、身份证和户口本、出院证、每日清单、结算票据、参合住院证明（外伤附病历复印件），在住院定点机构当场报销。慢性病门诊费用补偿，凭就诊卡、身份证和户口本、合作医疗门诊处方及门诊发票，在就诊卫生院直接报销。　　

（二）规范县外就医转诊和住院费用补偿程序。县外转诊和外出务工住院费用补偿，一律在县合管办报销。参合农民确需外转的，须由县人民医院主诊医生开写《转诊审批表》、院合管办盖章（结核病外转按照归口管理规定由疾控中心开写《转诊审批表》），并经县合管办审批登记后，方可外出就诊。病情紧急无法及时办理转诊手续的，住院三日内必须补办转诊手续。出院后，凭就诊卡、身份证和户口本、出院证、每日清单及总清单、结算票据、病历复印件、参合住院证明、《转诊审批表》进行报销。参合农民在外务工因病住院的，必须在当地的公立医疗机构诊治，并在5日内与县合管办联系登记，报销时须提供务工单位证明，按市级及以上医疗机构住院补偿标准执行。违反新农合就医转诊规定未经审批自行转诊或者急诊住院三日内未补办转诊手续以及在外务工因病住院5日内未与县合管办联系登记的，报销时补偿比例在原来的基础上降低10%。　

　八、加强定点医疗机构监管　　

完善定点医疗机构管理办法，建立新农合定点医疗机构的准入和退出机制，通过协议实行动态管理。健全定点医疗机构定期督导制度、暗访抽查制度和医药费用警告与通报制度，规范定点医疗机构诊疗行为，加强医药费用控制，提高服务质量。凡确定为新农合定点医疗机构的，医疗服务收费不得超过规定的政府指导价，药品价格按照规定的加成比例执行，并不得超过最高零售价。严格执行新农合报销基本药物目录和诊疗范围目录，目录外药品费用加诊疗费用所占比例乡级不得超过5%，县级不得超过10%。使用目录外药品和诊疗项目，必须事先征得患者或其家属签字同意。未经患者或其家属签字同意随意使用目录外药品和诊疗项目的费用，由定点医疗机构承担。对新农合服务中的违规违纪行为按有关规定严肃查处，确保参合农民享受质优、价廉的医疗服务。　　

九、不予补助范围及项目另行规定。　　

十、本方案自2010年1月1日起执行，以前下发的补偿方案同时作废。